《品學堂Ping Garden》芳香充電站【脈輪芳香心瑜珈】-BeClass報名表格2021-08-01

※ 報名人員姓名

※ 性別

男女

※ 出生月日

月日

※ EMAIL

※ 連絡電話

空白行

實際上課人員資料

若「報名人員」與「實際上課人員」相同，以下個人資料免填。若是代為報名，請填寫「實際上課人員」姓名及聯絡資料，以便後續聯繫通知！感謝您～

實際上課人員姓名

性別

男
女

出生月-日

範例：6月2日請輸入6-2，10月20日請輸入10-20

EMAIL

聯絡電話

空白行

※ 我要報名課程

A. 週一班14:00-15:20（5/3－7/19），6/14不上課，5/17、5/24、5/31、6/7疫情停課
B. 週日班11:00-12:20（6/20－8/1）
C. 單堂體驗課程

至少勾選1項

我要體驗單堂課程

要報名單堂體驗課程的學員，請填寫可上課的時段及日期，課程費用：每人每堂500元（報名一期七堂課的學員免填）

※ 匯款/繳費金額

請填寫匯款/繳費金額

元

※ 匯款帳號末五碼

若未使用匯款，請寫0

備註

有任何意見、問題...可填寫於此

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※ 請問從哪裡得知課程訊息？

至少勾選1項

推薦人姓名

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)