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桃園市中壢區新街國民小學109學年度第2學期「課後照顧班」報名
(報名截止)
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學生姓名
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性別
男
女
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生日
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家長1姓名
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家長1電話
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年級
1
2
3
4
5
6
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班級
1
2
3
4
5
6
7
8
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10
11
※
學生身分
一般生
低收入戶
身心障礙學生
原住民
情況特殊學生(導師證明)
※
放學接送者姓名
※
接送者電話
家長2姓名
家長2電話
※
是否自行返家
是(自行返家)
否
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