(加開報名場次)109年度新北市「長期照顧專業服務人員訓練」個案研討4小時實體課程-BeClass報名表格2020-12-15

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ Email

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 公司名稱

※ 職稱

場次選取時請依照各職類進行選取

※ 「復能實務專業服務基礎訓練8小時」完訓證明

請上傳「復能實務專業服務基礎訓練8小時」完訓證明（平台網址：https://ltc-learning.org/mooc/），並於活動當日印出攜帶至會場

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ (檔案上傳)執業執照正面/社會工作人員衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統機構證明

請上傳執業執照正面、社會工作人員請上傳衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統機構證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ (檔案上傳)執業執照反面/社會工作人員衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統機構證明

請上傳執業執照反面、社會工作人員請再次上傳衛生福利部長照機構暨長照人員相關管理資訊系統機構證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 個案資料暨應登載於照顧服務管理資訊平台之專業服務紀錄內容

您是否知道活動當天需自行印出兩份「個案資料暨應登載於照顧服務管理資訊平台之專業服務紀錄內容」（附件一）。並須於辦訓前完成兩份實際個案紀錄撰寫，文件內容不得空白，現場將有帶領人抽閱批改。

是

執業狀況說明欄位

若您不確定您的資格是否符合新北市政府衛生局規定，請於說明欄位詳述您執業現況，工作團隊將向衛生局進行確認

※ (加開場次)109年度新北市「長期照顧專業服務人員訓練」個案研討4小時實體課程

12/15(二)，上午8：00-12：00，新北市衛生局_8樓在職教室 (總量 45)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)