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財政部109年統一發票盃宜蘭場路跑活動參與人員自主健康管理調查表 (2020-12-06)(報名截止)

※ 姓名：
※ 行動電話：
網路報名訂單編號：
※1.過去14天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？(發燒定義為耳溫≧38°C或額溫≧37.5°C）：
※2.過去14天是否有出國史？：：
2-1您過去14天出國之國家為何?(若無出國史此題可跳過)：：
※3.活動當天若經醫護人員測量體溫後若有發燒症狀，本人願意停止參與活動？：
填寫完成敬請列印本表單，或以手機拍攝完成表單，出示給工作人員確認，憑手章即可入場
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報名截止
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