長榮海事博物館【2021年第十一屆航海探險王冬令營-小小航海科學家】-BeClass報名表格2021-01-29

※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 出生年月日

※ 就讀學校

※ 年級

※ 飲食習慣

葷食全素蛋奶素其它：

※ 參加梯次

1-4年級【海岸守護者】:1/25(一)-1/26(二) (總量 31)

3-6年級【解密蒸汽船】:1/28(四)-1/29(五) (總量 49)

※ 家長姓名

第一聯絡人

※ 關係

※ 手機

※ 市話

※ e-mail

活動前一週以mail寄送行前通知單，請詳填

※ 家長姓名

第二聯絡人

※ 關係

※ 手機

※ 市話

※ 繳交費用

如使用兩人同行優惠，請在其他家長交代事項備註和誰一起報名，謝謝

※ 繳費方式：

刷卡(請填刷卡授權書)
匯款(2021/1/1起會通知匯款)
現場繳費(2021/1/1現場刷卡或付現皆可)

員工姓名/公司部門/員工編號

使用長榮集團優惠必填(中間請用 / 隔開)

※ 發票是否需要統編

是否

統編

發票需統編請填

※ 如何得知活動訊息

如是其他臉書社團得知，請勾＂其他＂選項並留下其社團名字，謝謝。

其他家長交代事項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)