救國團2021冬令營｜王者之路~中橫健行隊-BeClass報名表格2021-01-24

※ 姓名

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男女

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※ 行動電話

市話

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※ 地址

※ 可參加梯次

第一梯次-(1/24-1/27) (總量 0)

第二梯次(1/25-1/28) (總量 10)

※ 用膳習慣

葷食(如有特殊飲食習慣請於′其它′欄位備註)
蛋奶素
素食
其它：

學歷

※ 緊急聯絡人

緊急連絡電話

※ 繳費資訊

尚未繳費(五天內完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費
其它：

※ 如「已完成繳費」請再於「備註」處填寫＜轉帳後五碼或匯款人姓名＞

※ 特殊病史

預定參加人數

承上題，為方便排房等行政作業，請您輸入同行人員的「全名」

預定參加人數

請順便提供人數以利統計

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加花蓮縣團委會所舉辦『2021冬令王者之路－中橫健行隊』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)