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超「閱」自我-假日多元課程
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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出生年月日
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就讀國小/年級 (ex:聲暉國小/二年級)
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身分
聽障生
聽常手足、同儕
單側/微聽損生
其它:
※
聽障程度
輕度
中度
重度
無
其它:
※
配戴輔具(右)
助聽器
人工電子耳
無
其它:
※
配戴輔具(左)
助聽器
人工電子耳
無
其它:
※
語言溝通
口語
手語
筆談
其它:
※
主要聯絡人
※
關係
※
連絡電話
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