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「Fun玩沙后 樂公益」兒童育樂營活動 (兩天一夜)
(2020-12-12)
(報名截止)
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小朋友姓名
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性別
男
女
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生日
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身分證字號
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就讀學校
市話
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主要聯絡人行動電話
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目前就讀年級
三年級
四年級
五年級
六年級
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飲食習慣
葷食
素食
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主要聯絡人／關係
ex.王珍珍／母親
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主要聯絡人Line ID
報名後將成立營隊Line群組，作為行前通知、活動照片分享用途。
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匯款帳號後五碼
對帳用，請於11/30前完成匯款
※
預計匯款日期
請於11/20前完成匯款
※
是否有特殊疾病？
可複選
以下皆無
腦炎
癲癇
心臟病
地中海貧血
氣喘
糖尿病
習慣性流鼻血
蠶豆症
小兒痲痺
高血壓
其它：
※
身體是否曾有特殊過敏情形？
請說明導致過敏原因(ex.蛋過敏、蚊蟲、蜜蜂)及過敏出現的情況
※
是否有服用慣用藥品
否
是
（續上題）慣用藥品用途／服藥頻率
用法：
※
家長是否可以前來參與12/13(日)分享會活動
若可參加，請於′其他′欄填寫人數
是
否
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
感謝支持，活動目前已額滿，
若有問題，歡迎於週一至週五來電 04-25356240 黃淑娟專案經理
或至信望愛沙發后花園官方臉書私訊留言，謝謝。
