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花蓮縣洄瀾親館十一月份 -談心時間
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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行動電話
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幼兒姓名
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幼兒性別
男
女
其他
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幼兒年齡
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花蓮縣洄瀾親館十一月份 -談心時間
11/07 14:00-15:00 張雲傑 醫師
(總量 3、外加候補1)
11/15 15:00-16:00 林英誼 老師
(總量 3、外加候補1)
11/18 14:30-15:30 陳明群 醫師
(總量 3、外加候補1)
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家庭背景 (可複選)
一般家庭
單親家庭
假性家庭
隔代教養
原住民家庭
新住民家庭
低收入戶家庭
高風險家庭
其它：
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是否為發展遲緩兒童
是
否
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幼兒就學情形
有
無
其它：
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幼兒就醫情形
有
無
其它：
※
是否領有身心障礙手冊
是
否
其它：
※
想諮詢的問題
請填寫諮詢師姓名及諮詢內容(如能填寫完整問題、事件為佳)
如果報名兩位諮詢師，請個別填寫想諮詢的問題
※
我已詳細閱讀報名須知，且填寫完希望諮詢的問題
是
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：7
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查詢]、[
編修]、[
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※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
7
