心上的紀念—承載記憶中重逢喪寵飼主支持性團體-BeClass報名表格2020-12-26

※ 姓名

性別

男女

※ 出生年次

※ Email

※ 行動電話

※ 是否有宗教信仰

※ 毛小孩的類型

（若飼養多種毛小孩，請以本次團體想針對的對象為主）

狗
貓
兔、鼠等哺乳類動物
鳥、魚等非哺乳類動物

※ 飼養毛小孩的時間

（若飼養多隻毛小孩，請以本次團體想針對的對象為主）

五年以下
五年至十年
十年至十五年
十五年以上

※ 曾有過幾次毛小孩離開的經驗

※ 毛小孩離開至今的時間

（若有一次以上經驗者，可以影響您最深刻的一次計算之；或已欲在本團體討論的對象為主）

六個月內
六個月至一年內
一年至兩年內
兩年以上

※ 毛小孩離開後，您是否曾尋求心理輔導相關人員的協助？

（包含心理師、社工、張老師等志工）

有
沒有

※ 可否全程參加

（因六次的活動設計具有連貫性，若能全程參加，將讓您有最多的收穫）

可
可能需要請假一至二次

※ 想參加團體的原因（可複選）

想處理難過、失落的情緒
想整理與毛小孩相處的點滴
想了解有相同經驗的人是如何面對毛小孩離開的事實
想認識有一樣經驗的同伴
其它：

對團體的期待

可電話會談的時間（約15分鐘，盡可能多提供數個日期及時間）

填寫範例：11/15 下午三點至四點、11/19 晚間皆可

※ 是透過何種管道得知本團體的？

您希望在電話會談前讓帶領者可以先知道的事（與本團體有關）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)