救國團2021冬令營｜鐵騎勇士花東自行車活動-BeClass報名表格2021-01-28

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

市話

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※ 地址

※ 可參加梯次

第一梯次-1/28-2/1

※ 用膳習慣

葷食(如有特殊飲食習慣請於′其它′欄位備註)
蛋奶素
素食
其它：

※ 就讀學校/服務單位：

※ 緊急連絡人

※ 緊急連絡人電話：

※ 繳費資訊

尚未繳費(五天內完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費
其它：

※ 如「已完成繳費」請再於「備註」處填寫＜轉帳後五碼或匯款人姓名＞

※ 有無單車經驗或特殊病史

※ 身高(CM)

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加花蓮縣團委會所舉辦『2021冬令鐵騎勇士花東自行車活動隊』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

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總金額

***元
(依據人數計費：每人元)