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109年度原住民族社會工作人員教育訓練 【健康檢疫調查表】(報名截止)
※ 姓名
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 ※ 行動電話
※ 身分證字號
※ 班別
※ 在台居住地區
※ 生理性別
※ 過去 14 天內是否有發燒、咳嗽或呼吸急促等上呼吸道症狀（已服藥者亦需填寫 「是」）?
※ 最近 14 天，有無出國或前往高感染風險地區？
※ 最近 14 天，有無與居家檢疫、居家隔離者接觸？
注意事項
本人確認上列所填寫資料內容均屬實，填寫不實或違反檢疫規定者，將依「傳染病防治法」第58條、及同法第69調處新台幣1萬至15萬元罰鍰
※ 已知悉且並無不實或隱匿
※目前報名數：244[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

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