2020多元族群教育與教師素養學術研討會-BeClass報名表格2020-11-21

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 大學／機構

※ 系所／單位

※ 職稱

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 報名身份

發表者(論文發表、海報發表)
與會者

全國教師在職進修資訊網課程代碼：2969162

全程參與者核發6.5小時研習時數，若需研習時數者，請留下身份證字號

109年11月21日(六)

※ 參加場次

全天
上午
下午

※ 中午用餐

葷食
素食
不用餐

健康關懷表

為因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情，
基於保障全體與會者的健康與研討會場所進出安全管理之需,
請詳細閱讀後填寫下列資料，共同為防疫工作及大眾健康把關，感謝您！

若有任何疑問，歡迎來電或來信詢問。
E-mail: Mct@go.utaipei.edu.tw

※ 請問您於活動當日是否為居家檢疫或居家隔離或自主健康管理個案？

是
否

※ 請問您在過去14天內，是否有出國紀錄？

是
否

※ 請問您過去 14 天內是否有接觸從國外回台之人士？

是
否

※ 請問您在過去14天內，是否出現發燒、上呼吸道症狀，如咳嗽、喉嚨痛、呼吸困難、流鼻水？

是
否

※ 我瞭解

本人已閱讀過以上說明，且願意提供個人資料，同時聲明以上所有資訊（包含個人資料）均正確無誤，如有不實，本人了解須負民事、刑事及行政等相關法律責任。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)