2021第十一年善的循環【吃好米 ‧ 做好事 ‧ 送好鞋】開始囉!!! 頤禾園徵「穀東」-BeClass報名表格2021-01-15

※ 姓名

※ 行動電話

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※ 地址

※ 我要參加 ____穀：

每一穀均為2500元整，無穀數上限。竹東軟橋在地有機米7包及世光教養院拙茁家園、愛恆慢飛兒義賣品，總價: 2,500 含運費

※ 欲配送之地址是否與前項聯絡地址相同？

是
否
其它：

※ 請配送 oo 包有機米給我(每穀有7 包米)

前項有機米中請配OO包白米

無填寫混搭數量，則以有機白米出貨

前項有機米中請配OO包糙米

無填寫混搭數量，則以有機白米出貨

請幫我代捐 oo 包有機米給部落托兒所(每穀有7 包米)

※ 若捐贈有機米到部落，是否需要受贈單位開立捐贈物資收據：

是
否

我的匯款金額是：

1穀 2,500
2穀 5,000
3穀 7,500
4穀 10,000
其它：

匯款帳號後五碼

我想參加志工

2021/1/5，上山幫小朋友量腳尺寸
2021/1/15 ，上山送鞋
其它：

備註：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)