110年度教育部體育署辦理補助學校改善游泳教學環境說明會-BeClass報名表格2020-10-27

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 市話

() #

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 所屬縣市

※ 服務單位

※ 職稱

※ 報名場次

北區：民國109年10月23日（星期五）下午13時30分 (總量 70、外加候補30)

南區：民國109年10月27日（星期二）下午13時30分 (總量 70、外加候補30)

※ 飲食習慣

葷
素

※ 110年度預計申請補助項目

冷改溫
整建維修
經營管理-救生員

至少勾選1項

備註

※ 過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區？

否
是

※ 請問您過去 14 天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？

否
是

※ 是否有接觸到確診(疑似)病例？

否
是

※ 本人已詳細閱讀上述報名表所列事項，並保證填寫內容正確屬實。

如上述有勾選「是」者，請與我們聯繫並建議在家自主管理，感謝各位配合。

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)