110年度教育部體育署游泳水域運動申請說明會-BeClass報名表格2020-10-30

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 市話

() #

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 所屬縣市

※ 服務單位

※ 職稱

※ 報名場次

(截止報名)中區：民國109年10月21日（台中市中區民族路23號3樓-卓越商務中心A (總量 0)

北區：民國109年10月23日（星期五）上午9時20分（臺北市中山北路四段16號-劍潭青年活動中心 (總量 0)

南區：民國109年10月27日（星期二）上午9時20分（高雄市三民區九如一路797號-國立科學工藝 (總量 0)

※ 飲食習慣

葷
素

※ 110年度預計申請補助項目

游泳或水域運動觀摩及研討(習)(水域研習)
區域性水域運動體驗推廣活動(水域經常門)
充實與更新水域運動體驗場地及設備(水域資本門)
學生游泳課程及體驗活動

至少勾選1項

備註

※ 近14天內是否出國?

否
是

※ 是否出現發燒、咳嗽、流鼻水等症狀?

否
是

※ 近14天是否曾接觸新冠肺炎患者?

否
是

※ 本人已詳細閱讀上述健康事項，並保證填寫內容正確屬實。

如上述有勾選「是」者，請與我們聯繫並建議在家休息

是

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)