連江縣109年身心障礙者強化就業穩定規劃課程-BeClass報名表格2020-10-24

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 聯絡電話

手機、家用電話皆可

※ 障別

第一類神經系統構造及精神、心智功能(智能障礙者、植物人、失智症者、自閉症者、慢性精神病患者、頑性（難治型）癲癇症者)
第二類眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛(視覺障礙者、聽覺機能障礙者、平衡機能障礙者)
第三類涉及聲音與言語構造及其功能(聲音機能或語言機能障礙者)
第四類循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能(重要器官失去功能者-心臟、造血機能、呼吸器官)
第五類消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能(吞嚥機能、胃、腸道、肝)
第六類泌尿與生殖系統相關構造及其功能(腎、膀胱)
第七類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能(肢體障礙者)
第八類皮膚與相關構造及其功能(顏面損傷者)
多重障礙者(一種以上障別)
其他類經中央衛生主管機關認定之障礙者(染色體異常、先天代謝異常、先天缺陷)
其他類經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙者
一般民眾 (非障友)
其它：

至少勾選1項

※ 障礙程度

※ 從何處得知講座訊息

※ 餐食

葷食
素食(全素)
素食(蛋奶素)

備註

如有其他需求或服務，可於備註填寫

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)