三動樂活舒壓解痛---長照積分通過，案號10900537-BeClass報名表格2020-12-26

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ Email：

※ 出生年次：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※ 地址：

公司名稱：

身分證字號：

職稱：

1.照顧服務人員：照顧服務員、教保員、生活服務員或家庭托顧服務員。
2.居家服務督導員。
3.社會工作師、社會工作人員及醫事人員。
4.照顧管理專員及照顧管理督導。
5.中央主管機關公告長照服務相關計畫之個案評估、個案管理及提供服務人員。

是否需要申請長照積分：：

是
否

※本次活動訊息來源：：

至少勾選1項

※以前有無參加過精神醫學講座：：

有
無

※同意個資提供及訊息告知：：

我已了解此活動內容，並同意在此提供個人資料，主辦單位將依個資法確保我的個資僅用於該業務，不可隨意外洩，並接受主辦單位活動變更之權利。

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)