109年度北市聯醫松德院區精神病人長照中心－家屬團體系列活動-BeClass報名表格2020-11-15

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 出生年次

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ EMAIL(寄送活動通知或異動)

※ 聯絡電話

※ 請問家中患有精神疾病的是您的？

※ 請問他患的是哪種疾病？

思覺失調症
躁鬱症
其它：

※ 他生病多久了？

1年內
1-3年
3-5年
5年以上

※ 報名場次

A3.失落悲傷工作坊與B1.精障照顧者心理劇團體另有報名連結

B2. 10/30-12/04(五)下午15:00-17:00 精障照顧者靜觀減壓課程
B4. 11/05-12/24(四)下午14:00-16:00 精障照顧者費登奎斯工作坊

※ 是否為台灣本國籍？

是
否

※ 最近14天是否有發燒≧38度

是
否

※ 最近14天內是否有以下症狀？

※ 最近14天內是否有出國旅遊史？

是
否

※ 職業史

醫事機構工作者
居家服務(臺北市)
居家服務(新北市)
其他

※ 接觸史

發燒或類流感症狀的患者接觸
禽鳥類接觸，如：雞、鴨等
畜類接觸，如：豬、貓、狗等
無

※ 群聚史

家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
無

※ 同住家人是否有居家檢疫者

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)