109年老人福利機構專業人員訓練研習銀新時代，長情照顧相助福：照顧價值與知行易徑於機構照顧服務之應用-BeClass報名表格2020-11-05

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ EMAIL：

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ 聯絡電話：

※ 地址：

※ 學歷：

※ 所屬機關名稱：

※ 職稱：

※公司地址：

請填寫現職公司地址，如有所屬部門/科室，可於地址後註明。另如果與上題聯絡地址相同，可填寫「同聯絡地址」

※餐食：

葷
素
不用餐

※是否需申請社工師繼續教育積分：

如需申請社工師繼續教育積分，敬請填寫下一題「身分別」

是
否

※如需社工師繼續教育積分敬請填寫：

因為此題為必選，如上一題勾選「否」(不需要申請社工師繼續教育積分)則請勾選此選項。
一般身分(有需要社工師繼續教育積分且非原住民或離島地區者，皆選此選項)
原住民山地鄉執業
澎湖縣、金門縣、連江縣、臺東縣綠島鄉、蘭嶼鄉或屏東縣琉球鄉執業

※是否需要申請長照人員繼續教育積分：

是
否

※如需要申請長期照顧教育積分請選擇所屬類別：

無需長期照顧教育積分
長期照護醫事人員
照顧管理人員
社會工作師、社會工作人員及醫事人員
照顧管理專員及照顧管理督導
長照服務相關計畫之人員
照顧服務人員
居家服務督導員

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)