109年埤頭稻香鐵道自行車節-BeClass報名表格2020-10-24

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ 緊急聯絡人/稱謂/聯絡電話

※ 地址

市話

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※ EMAIL

※ 活動T恤尺寸

※ 匯款帳戶末五碼

報名請匯全額(報名費100元，如需郵寄再加100元)，請於三日內匯款完成，僅填表未匯款者為無效報名，敬請配合謝謝。請注意！匯款帳號末五碼，非轉帳序號。

台中銀行埤頭分行，銀行代碼053，帳號：079-22-0080871，戶名：禾果子創意股份有限公司。

※ 匯款日期

請確實填寫匯款日期，以便本公司會計查詢作業，謝謝。

※ 匯款帳號末五碼是否正確

轉帳與匯款請填寫帳號末五碼。臨櫃匯款者請填寫匯款大名，如您填寫錯誤我們將無法作查詢，為了您的權益，請再次確認是否無誤。謝謝。

本人已確認匯款金額、匯款日期及匯款帳號末五碼填寫無誤。

※ 注意事項

本人已詳細閱讀活動內容及注意事項(含退款事項)了解並同意，如僅填報名表未匯款為無效報名，並同意主辦單位作報名取消之動作。
本人確定會攜帶身份證件以確認身份。

※ 是否需要活動T恤郵寄服務

如需要的話，請填妥寄送地址，如不需要請填否，謝謝!

※ 是否需要租借自行車(成人不挑款)

是(活動當天需抵押有效之身分證件領車，租借費用每台200元請提前隨報名費一起匯款才算租用成功)
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)