※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 出生年次 |
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| ※ 學號 | |
| ※ 入學學期 |
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| ※ 學位考舉行學期 |
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| 畢業學期 | |
| ※ 指導教授/導師 | |
| 大學部導師(大學部學生必填) | |
| ※ 學位 | |
| ※ 組別 | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 永久電話 | |
| ※ 常用E-mail 1 | |
| ※ 常用E-mail 2 | |
| ※ 通訊地址 | |
| ※ 永久地址 | |
| ※ 畢業後動態調查 | |
| ※ 服役者請加填役畢後動向 | |
| ※ 已確定單位機構者請填寫單位與職稱,如中研院研究助理,xx老師實驗室研究助理,台大博士班OOO老師實驗 | |
| ※ 論文題目-中文（中英文可擇一填寫） | |
| ※ 論文題目-英文（中英文可擇一填寫） | |
| ※ 個人著作-期刊論文 | |
| ※ 個人著作-研討會論文 | |
| ※ 個人著作-中國化學年會壁報展 | |
| ※ 個人其他著作 | |
| ※ 學歷（含起迄年月） | 例如高中：建國中學（102年9月～104年7月）、大學：台大化學（104年9月－106年6月）、碩士：台大化學（106年9月～108年7月） |
| ※ 在學(台大化學)期間是否參加過企業實習或教育實習（請填寫起迄日期、時數、實習單位...等資料） | |
| ※ 在學(台大化學)期間出國開會/研究紀錄 | 包含起迄日、會議地區及名稱，例如：107年1月2日至1月8日至美國參加分析研討會，科技部補助30,000元（如無寫無即可） |
| ※ 在學(台大化學)期間幹部紀錄 | 請填年級及職稱，如大三擔任系學會長（如無寫無即可） |
| ※ 在學(台大化學)期間取得化學相關專業證照 | |
| ※ 在學(台大化學)期間取得其他專業證照 | |
| ※ 在學(台大化學)期間取得專利 | |
| ※ 在學(台大化學)期間通過英文檢定 | |
| ※ 論文摘要-中文（中英文摘要可均填或擇一） | |
| ※ 論文摘要-英文（中英文摘要可均填或擇一） | |
| 學生本人簽名(印出紙本後簽於此)： | |
| 指導教授簽名(印出紙本後簽於此)： | |
| ※ NMR卡蘇仁寬先生簽名(電話33661159,化學館625/721)(印出紙本後簽於此) | |
| 化學系辦許慧楨簽名(上述三簽名均完成後交紙本予系辦辦理) | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
