潛力無限~特兒親子~體驗教育營-BeClass報名表格2020-10-24

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潛力無限~特兒親子~體驗教育營 (2020-10-24)(報名截止)

※ 特兒姓名		※ 性別	男女
※ 特兒是否可理解一般生活用語及指令?	是否(為顧及安全，若孩子無法理解指令請勿報名)
※ 特兒身分證字號及出生年月日	此為保險使用，請詳細填寫!!
※ 特兒障別及程度
※ 特兒就讀年級	3年級 4年級 5年級 6年級其他
※ 特兒身高及體重	此為教練判斷所需設備使用，請詳填
※ 特兒是否有任何健康上限制、問題，使醫生認爲孩子不適合參加本次的高空繩索挑戰?	否是(請勿報名) 其它：
※ 特兒是否有以下疾病?(可複選)	呼吸的問題、氣喘肺臟疾病/氣胸癲癇心律不整、心臟疾病高血壓/貧血糖尿病腸胃不適肝病暈眩或昏倒偏頭痛、腦血管疾病頻尿、泌尿系統疾病腎臟病精神疾病癌症傳染性疾病，其它：
※ 特兒三年內有過任何受傷：膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷（包括扭傷）或手術？	否是(請於′其他′選項說明－怎麼發生的？發生時間？影響程度？) 其它：
※ 特兒是否對蟲叮咬或蜜蜂過敏？	否是
※ 特兒是否對任何藥物過敏？	否是
※ 特兒是否曾經中暑或與熱相關的疾病？	否是(請在其他選項作說明) 其它：
※ 特兒會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥？	否是
※ 一個月內是否有出國旅遊？	否是
※ 家長1姓名
※ 家長1與孩子關係	爸爸媽媽 (外)祖父母其它：
※ 家長1連絡電話
※ 家長1 身分證字號/出生年月日	保險使用請詳填
家長2姓名
家長2與孩子關係	爸爸媽媽 (外)祖父母
家長2出生年月日身分證字號	保險用請詳填
手足姓名
手足就讀年級	三年級四年級五年級六年級其它：
手足出生年月日身分證字號	保險用請詳填
手足的身高體重	此為教練判斷所需設備使用，請詳填
※ 緊急聯絡人姓名電話	請留下參與本活動以外的緊急聯絡人電話
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：6

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