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109年度『戒菸衛教人員戒菸師資訓練課程』北區場次
(2020-08-13)
(報名截止)
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性別
男
女
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行動電話
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連絡電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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欲報名之課程
戒菸師資新訓
戒菸師資複訓
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是否已取得高階證書
是
否
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是哪一年領取「醫事」人員高階戒菸衛教證書
101年
102年
103年
104年
105年
106年
107年
108年
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最高學歷(校名)
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最高學歷(學位)
請選擇
高中職
專科
學士
碩士
博士
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科系
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目前服務單位
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工作地點(縣/市)
請選擇
新北市
基隆市
台北市
桃園市
新竹縣
新竹市
苗栗縣
台中市
彰化縣
雲林縣
嘉義縣
嘉義市
台南市
高雄市
屏東縣
宜蘭縣
花蓮縣
台東縣
連江縣
金門縣
澎湖縣
南投縣
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工作地點(鄉鎮市區)
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職稱
部門
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工作場域
衛生局
衛生所
醫院
診所
其它：
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所持有「醫事人員」證照為
醫師
護士/護理師
心理師
社工師
營養師
職能治療師
物理治療師
醫事檢驗師
其它：
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專業醫事證照證號(如:護理字第123456號)
中午餐點
戒菸師資新訓才需填寫
葷
素
自備
重設/reset
戒菸衛教人員高階證書
檔案大小上限：
3,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
101-104年期間辦理之「戒菸衛教人員種籽師資訓練課程」證書
僅複訓學員需繳交
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
(附件一)「個人資料授權/取得使用同意書」
檔案大小上限：
3,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
(附件二)菸害防制相關業務紀錄單
僅新訓學員需繳交
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
(附件三)縣市衛生局推薦函者
僅新訓學員需繳交
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
(附件四)講師折抵紀錄表
僅複訓學員需繳交
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
課程表
僅複訓學員需繳交
檔案大小上限：
3,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
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