台南市長期照顧足部照護服務訓練-BA08 (第2梯)-限額20名(後補5名，會電話通知)-BeClass報名表格2020-09-05

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 生日

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 服務單位

※ 地址

※ 報名注意事項

1.我已清楚長照證非登錄台南市與未從事照顧服務員工作，不符合資格報名。
2.並已清楚若未於期限內繳費及資料者，視同放棄，不保留名額。
3.名額有限，我已再次確認上課時間與報名資格，瞭解繳款後無法退費。
4.已同意報名此課程及清楚知道注意事項，並且確認無誤。

限定勾選4項

※ 收據抬頭

報名者本人
其它：

※ 便當(第一天)

葷
素

※ 長照人員認證卡職類(欲申請積分類別)

A 長期照護醫事人員
B 照顧管理人員
C 社會工作師、社會工作人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
F 照顧服務人員
G 居家服務督導員

※ 預計匯款/轉帳-帳號末四碼

※ 照服員結業證書或單一級證照

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 長照服務人員證明(小卡)

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 本課程僅提供，長照登錄於台南市且於本市(台南市)從事照顧服務員工作

是
否(非登錄台南市，請勿報名)

※ 在職證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)