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109年度新竹縣氣候變遷調適研習營
(報名截止)
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行動電話
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服務單位
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職稱
EMAIL
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個人資料使用同意書
一、新竹縣政府環境保護局 (以下簡稱本局)為提供本研習營報名相關服務,並確保報名人員之共同利益,將遵循個人資料保護法及相關法令之規定,蒐集、處理及利用報名者所提供之個人資料,包括人員姓名、出生年月日、身分證字號、服務機構、職稱、電話等資訊。 二、煩請填寫各欄位資料,俾利本局辦理旅遊意外平安險。 三、本培訓坊辦理將進行拍照及成果呈現本局官網或臉書,本人肖像權同意使用。
是
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報名場次
8/17 課程
(總量 55)
9/16 參訪行程
(總量 55)
至少勾選1項、最多勾選2項
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膳食
葷
素
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請問您過去14天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀(已服藥者亦需填寫′是′)?:
是
發燒
咳嗽
呼吸急促
否
※
請問您過去14天去過哪些地區?
中國
香港
澳門
美國
西班牙
義大利
否
※
是否有與曾至國外旅遊或返台之親友接觸?
是
否
是否需要公務人員時數
是
否
重設/reset
是否需要環境教育時數
是
否
重設/reset
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