109年藥事人員戒菸衛教師訓練計畫-專門課程-BeClass報名表格2020-10-30

109年藥事人員戒菸衛教師訓練計畫-專門課程(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 生日		※ 藥事人員證書字號
※ 執業處所市話	() #	※ 行動電話
※ 地址
※ 執業處所名稱		※ EMAIL
※ 醫事機構代碼
※ 公會別
※ 執業處所類別	健保特約藥局醫院診所衛生所非健保特約藥局其他
健保申報系統廠商名稱
※ 曾經領過「初、進階證書」(領證日為三年內)	領過初階領過進階領過初階及進階從未領過
※ 膳食	葷食素食自備
核心完訓證書	若尚未取得核心完訓證書可於名單公告前提供至 ftpa02@taiwan-pharma.org.tw信箱，否則將不予錄取檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
專門線上課程完訓證明(8小時)	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
已取得初、進階證書之線上補課證明	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
初階證書	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
進階證書	檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
※ 欲報名專門實體課程場次	勿報名已延期8/15(六)0830-1710藥師公會全聯會(台北市中山區民權東路一段67號5樓) (總量 20) 》報名期間 2020-07-14 00:00 至 2020-08-10 23:30 8/29(六)0830-1710高雄長庚紀念醫院(高雄市鳥松區大埤路123號) (總量 100) 》報名期間 2020-07-14 00:00 至 2020-08-19 23:30 9/26(六)0830-1710臺中榮民總醫院(台中市西屯區台灣大道四段1650號) (總量 30) 》報名期間 2020-07-14 00:00 至 2020-09-14 23:30 10/29(四)0830-1710藥師公會全聯會(台北市中山區民權東路一段67號5樓) (總量 45) 》報名期間 2020-08-07 00:00 至 2020-10-19 23:30
※ 欲報名模擬藥局實習工作坊場次	(取代戒菸門診實務訓練) 勿報名已延期8/16(日)1300-1730藥師公會全聯會(台北市中山區民權東路一段67號5樓) (總量 20) 》報名期間 2020-07-14 00:00 至 2020-08-10 23:30 8/30(日)1300-1730高雄長庚紀念醫院(高雄市鳥松區大埤路123號) (總量 100) 》報名期間 2020-07-14 00:00 至 2020-08-19 23:30 9/27(日)0800-1230臺中榮民總醫院(台中市西屯區台灣大道四段1650號) (總量 30) 》報名期間 2020-07-14 00:00 至 2020-09-14 23:30 10/30(五)1300-1730藥師公會全聯會(台北市中山區民權東路一段67號5樓) (總量 45) 》報名期間 2020-08-07 00:00 至 2020-10-19 23:30
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：85

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