109幼兒園課程與教學品質評估表社群及推廣計畫：評估表進階社群-第一次研習-BeClass報名表格2020-08-23

※ 姓名

※ 行動電話

※ 電話(公)

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※ EMAIL

※ 身分證字號

※ 飲食習慣

葷食
素食

※ 報名身份

※ 服務單位

※ 交通費領據資料使用同意聲明

與會人士之服務單位與會議場地距離不足30公里者，不予支應交通費。(可自行事先google查詢兩地之間公里數)

本人不需要申請交通費。
本人需要申請交通費，「同意」主辦單位使用個人領據資料，以事先製作領據。
本人需要申請交通費，「不同意」主辦單位事先製作領據，希望自行手寫領據資料。

※ 交通方式

來/回車票皆可先請車站人員協助開立「購票證明」；電子票證可列印繳交，或寄至yuhsiu@go.utaipei.edu.tw (主旨：姓名-購票證明)

飛機（限當日來回，請務必提供來/回票根）
高鐵（限當日來回，請務必提供來/回票根）
火車（限當日來回，請至少提供單程票根）
客運（限當日來回，請至少提供單程票根）
捷運/公車
自行開車
步行抵達

至少勾選1項

個人領據資料蒐集

相關規則請見實施計畫；第一次請領臺北市立大學款項，請繳交「本人」之郵局存摺封面影本，或拍照/掃描並email至 yuhsiu@go.utaipei.edu.tw (主旨：姓名-存摺封面)。

戶籍地址

限同意本單位製作交通費領據之用。若不須申請，請忽略本欄。

郵局帳號 ( 前7碼 )

限同意本單位製作交通費領據之用。若不須申請，請忽略本欄。

郵局帳號 ( 後7碼 )

限同意本單位製作交通費領據之用。若不須申請，請忽略本欄。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)