機智婚姻生活系列：關係聊心室 ~我們是否像極了愛情-BeClass報名表格2021-12-01

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 服務單位

※ 職稱

※ 伴侶姓名

雙方均須填報名表

※ 收據抬頭

雙方填寫一致

※ 課程費用

原價每對15000元/4堂
早鳥好友特惠價:12000元/4堂
振興券優惠價:12500元/4堂；振興優惠需搭配3000元振興卷使用

※ 匯款帳號後五碼

雙方一致，由一人匯款即可

匯款日期

※ 您如何得知本活動

※ 兩位方便一同前來的時段

根據提供的時段與心理師確認可安排時間及場地(ex:周一至周五18:00後)

課程期待

※ 備註欄之優惠方法及課程權益是否已確實閱讀且同意

請協助確認簡章辦法且同意後再進行報名，謝謝您

已確實閱讀並同意簡章規定

Line ID

日後是否願意收到杜華心苑心理諮商所活動消息？

若您願意，請將杜華心苑電子信箱dowdslove@gmail.com加入您的聯絡人清單，以確保您可收到我們的活動訊息喔！

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)