109年度幼兒園教保活動課程大綱推廣人員增能研習Ⅱ（北區場次）-BeClass報名表格2020-03-14

※ 姓名

※ 聯絡電話

※ EMAIL

※ 學校及系所名稱(全稱)

※ 職稱

※ 用餐習慣

葷食
素食
其它：

※ 服務單位所屬地區

請依選項中標示之縣市確實選擇服務單位所屬地區

北區（北北基宜花金馬）
北中區（桃竹苗中彰投）
南區（雲嘉南高屏澎東）

※ 身分類別

若為課綱種子老師(教保服務人員)，煩請至全國教師在職進修網報名

具課綱宣講人員資格
具課綱輔導人員資格
培育機構之大專院校教師
其它：

至少勾選1項

※ 109年度課綱研習參與宣講情形

已有縣市邀約宣講或助講
未有縣市邀約宣講或助講

收文地址

兼任及退休教授若需研習時數公文，煩請寫私人收文地址(含郵遞區號)

※ 109/1/29後是否有從中港澳入境(含過境轉機)？

請填寫是或否（如是，請另填寫入境日期）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)