109/02/03~02/14 安寧照護種子人員培訓(實習)-BeClass報名表格2020-02-03

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

市話

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※ 地址

※ 任職單位

※ 職稱

※ 已上過本會辦理的安寧課程

一定要均有受訓過，才可報名參加實習

初階：107.12.24或108.05.26（具完訓證明）
進階：107.01.07或108.07.13（具完訓證明）
高階1：107.03.18或108.07.28（具完訓證明）
高階2：107.05.20或108.11.17（具完訓證明）

限定勾選4項

※ 【初階】完訓證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 【進階】完訓證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 【高階1】完訓證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 【高階2】完訓證明

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 實習梯次(擇一)

第1梯：2/3－2/4 (總量 8)

第2梯：2/6－2/7 (總量 8)

第3梯：2/10－2/11 (總量 8)

第4梯：2/13－2/14 (總量 8)

※ 是否為會員

請參閱官網＞會員相關＞會員名冊

108年度會員：本次課程報名費1500元
非會員：本次課程報名費2000元

※ 繳費方式

繳費完畢，請line給學會官方Line(id：@gnf9881i )告知小幫手

銀行/郵局臨櫃繳費（收據翻拍後，line給學會小幫手）
ATM轉帳（匯款帳號後4碼，line給學會小幫手）

※ 收據抬頭

報名者本人
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)