融：108年度原住民族部落與平埔族群聚落活力計畫聯合成果展-BeClass報名表格2019-12-14

※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 所屬單位

原住民族委員會
苗栗縣政府
臺中市政府
南投縣政府
臺南市政府
高雄市政府
屏東縣政府
臺東縣政府
向天湖部落
麻必浩部落
蘇魯部落
新港社聚落
牛眠聚落
沙轆社聚落
口埤聚落
頭社聚落
九層嶺聚落
六重溪聚落
菜寮聚落
番仔田聚落
大梅部落
佳興部落
萬安部落
加蚋埔聚落
建和部落
武陵部落
木柵聚落
荖濃聚落
北區營造中心
南區營造中心
其它：

※ 職稱

※ 紀念品T-shirt尺吋

※ 飲食習慣

葷食
方便素
全素
其它：

※ 代訂住宿

若為表演人員，費用由本計畫支出；非表演人員，請自行支付。

12/13須代訂 12/13不須代訂其它：

※ 車輛進場需求

若需要車輛進場佈置，請填寫車號。若無車輛要進場，請寫「無」。

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)