救國團2020冬令中橫健行經典復刻梯-BeClass報名表格2020-01-30

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

※ 生日

※ 市話

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※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 地址

就讀學校/服務單位

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 預定參加人數

請順便提供人數以利統計

同行人員全名

承上題，為方便排房等行政作業，請您輸入同行人員的「全名」

※ 飲食習慣(葷/素)?

葷食(如有特殊飲食習慣請於最底下的欄位備註)
素食(蛋奶素)
素食(全素)

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話

※ 參加梯次?

第一梯次 2020/01/30-02/04
第二梯次 2020/01/31-02/05

※ 繳費狀況

尚未繳費(七天內完成繳費後回覆繳費資訊)
我已完成繳費
其它：

繳費備註

如「已完成繳費」請再於此欄位填寫＜轉帳後五碼或匯款人姓名＞

※ 有無健行經驗或特殊病史

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加花蓮縣團委會所舉辦『中橫健行經典復刻梯』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

※ LINE ID

活動屆時將成立LINE群組,以便聯繫

給我們的建議/其他注意事項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)