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2019送愛到兒癌：動物生態一日遊
(2019-11-30)
(報名截止)
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抗癌小勇士姓名
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性別
男
女
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生日(西元年/月/日)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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抗癌小勇士當天是否出席?
是，會帶他/她一起出席
否，可惜他/她無法一同參與
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抗癌小勇士診斷
請選擇
01.急性淋巴性白血病 Acute lymphoblastic leukemia，ALL
02.急性骨髓性白血病 Acute myeloid leukemia，AML
03.慢性髓細胞性白血病 Chronic Myelogenous Leukemia, CML
04.腦瘤 Brain tumor
04.腦瘤：髓母細胞瘤 medulloblastoma
04.腦瘤：室管膜瘤 Ependymoma
04.腦瘤：非典型性機胎樣橫紋肌肉瘤 Atypical Rhabdoid / Terotoid Tumor；AT / RT
04.腦瘤：原始性神經外胚層腫瘤 Primitive Neuroectodermal Tumor；PNET
04.腦瘤：膠質母細胞瘤 Glioblastoma
04.腦瘤：星狀細胞瘤 Astrocytoma
04.腦瘤：寡樹突膠質瘤 oligodendroglioma
04.腦瘤：胚芽腫瘤 embryonal tumor
04.腦瘤：室管膜母細胞瘤 ependymoblastoma
04.腦瘤：松果體母細胞腫瘤 pinealblastoma
04.腦瘤：生殖細胞腫瘤 germ cell tumor；GCT
04.腦瘤：腦下垂體腫瘤 pituitary adenoma
05.惡性淋巴瘤 lymphoma：
05.淋巴瘤：何杰金氏淋巴瘤 Hodgkin lymphoma
05.淋巴瘤：布基特式淋巴瘤 burkitt′s lymphoma
05.淋巴瘤：非何杰金氏淋巴瘤Non-Hodgkin lymphoma
06.神經母細胞腫瘤 Neuroblastoma
07.視網膜母細胞腫瘤 Retinoblastoma
08.腎臟腫瘤：威爾姆氏腫瘤 Wilms′ Tumor
08.腎臟腫瘤Renal Carcinoma
09.肝母細胞瘤 Hepatoblastoma
09.肝臟腫瘤Hepatic tumors
10.骨肉瘤 Osteosarcoma
11.依汶氏肉瘤 Ewing′s sarcoma
12.軟組織肉瘤Soft tissue sarcomas
12.軟組織肉瘤：橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma：RMS
12.軟組織肉瘤：纖維肉瘤 Fibrosarcoma
12.軟組織肉瘤：原始性神經外胚層腫瘤 Primitive Neuroectodermal Tumor；PNET
13.生殖細胞腫瘤 germ cell tumor；GCT / germinoma
14.蘭格罕細胞組織球增生症 Langerhans Cell Histiocytosis；LCH
15.噬血症候群 hemophagocytic syndrome；HLH / IAHS
16.其他腫瘤Other Specified
17.骨髓增生 Myeloproliferative：MDS
18.幼年型骨髓單核球性白血病Juvenile myelomonocytic leukemia：JMML
19.急性早幼粒細胞白血病 acute promyelocytic leukaemia：APL
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抗癌小勇士治療現況
若為治療中的小勇士，請先徵求主治醫師同意再參加活動喔
定期治療中
停藥門診追蹤
當快樂小天使
其它：
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主要聯絡家長之姓名
(姓名+稱謂，ex:王承浩，爸爸)
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家長之行動電話
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當天提供免費自助式午餐，是否與我們一起用餐？
請記得自備環保餐具(碗、筷...)
是，非常樂意!
否，我們想要自備午餐/自行用餐，不跟大家一起吃飯了＞＜
其它：
其他報名活動之家長/親戚姓名
(稱謂+年齡，ex:爺爺，70歲) (不出席則免填)
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3.
報名之抗癌小勇士手足、朋友
請註明孩子稱謂及年齡(ex:妹妹，6歲)(不出席則免填)
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3.
其他特殊狀況說明
若抗癌小勇士/家人有特殊狀況、或需要協助之處，請列點說明
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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(依據人數計費：每人
元)
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報名截止
Sorry～已報名截止/額滿囉！
如果依然很想參加，歡迎來電本會洽詢，謝謝！
