108/11/17 安寧照護種子人員培訓(高階2)-BeClass報名表格2019-11-17

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

出生年次

※ 行動電話

市話

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地址

※ 任職單位

※ 職稱

※ 是否已上過本會辦理的安寧課程

本欄內容不影響報名資格

初階：107.12.24或108.05.26（具完訓證明）
進階：107.01.07或108.07.13（具完訓證明）
高階1：107.03.18或108.07.28（具完訓證明）
以上均沒有

※ 是否為會員

會員：意指已繳108年的常年會費者

會　員：本次課程報名費800元
非會員：本次課程報名費1000元

※ 繳費方式

繳費完畢，請line給學會官方Line(id：@gnf9881i )告知小幫手

銀行/郵局臨櫃繳費（收據翻拍後，line給學會小幫手）
ATM轉帳（匯款帳號後4碼，line給學會小幫手）

※ 收據抬頭

報名者本名
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)