金門縣衛生局108年戒菸衛教人員「核心實體」課程-BeClass報名表格2019-11-23

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 公司電話

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※ Email

※ 地址

※ 醫事人員戒菸服務訓練系統線上課程完訓畫面

畫面須包含學員姓名及身份證字號、證書積分資料的積分統計及積分紀錄明細(詳見範例)

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

領有3年內之有效初階證書

請注意-證書需為3年內有效之證書，否則視為未受訓者。

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 醫事人員類別

※ 醫事人員專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 服務機構(請寫全銜)

※ 服務機構地址

※ 工作場域

備註

1.本課程需前後測，請準時出席並完成課程。2.若有相關問題,請電洽330-697分機721盧小姐。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)