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第五期實踐家中橫徒步挑戰賽-義工報名表
(2019-12-03)
(報名截止)
※
姓名
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性別
男
女
※
身分證字號
※
Email
※
行動電話
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市話
(
)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
出生年月日
※
Line ID
※
飲食習慣
葷食
蛋奶素
全素
其它：
※
是否參與過中橫徒步及期數
未參加過
第一期：2018.06.25-06.28
第二期：2018.12.02-12.05
第三期：2018.12.03-12.06
第四期：2019.03.25-03.28
其它：
※
個人疾病史
心臟病
糖尿病
腎臟病
血友病
蠶豆病
肺結核
氣喘
肝炎(A.B.C.D)
癲癇
腦炎
疝氣
過敏
無
其它：
※
專長
攝影
影片剪輯
熱身操帶動
護理急救技能
活動主持
以上無符合
其它：
※
對自己擔任志工的成長與期待
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：5
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編修]、[
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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