108勇網直前 “音”為有你-糖友感恩音樂會-BeClass報名表格2019-11-10

※ 姓名

EMAIL

※ 地址

※ 職業單位(非醫療人員寫-無)

※ 職稱

(從11月7日下午3點後報名的民眾，請至現場報到處告知工作人員姓名並領取入場卷)

※ 身份別

(從11月7日下午3點後報名的民眾，請至現場報到處告知工作人員姓名並領取入場卷)

一般民眾(不須勾選檢查項目) (總量 130)

糖尿病友 (總量 50)

醫療人員(不須勾選檢查項目) (總量 60)

※ 請問您今年完成哪些糖尿病併發症項檢查?

(從11月7日下午3點後報名的民眾，請至現場報到處告知工作人員姓名並領取入場卷)

糖尿病視網膜檢查(眼底鏡檢查)
尿液微量白蛋白檢查
抽血檢查
我不是糖尿病友不適用此項

至少勾選1項

※ 請問您及家屬共需要幾張票(為避免影響聆聽品質，12歲以下兒童請勿報名，請見諒)

(本音樂會為預約報名，若要變更人數請於10/28前告知承辦，若有領票未出席者，本局往後相關活動恕無法參加)

請上傳定期檢查證明

如糖尿病護照或檢查日期、診所蓋章等

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)