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自殺者遺族同儕支持團體
(報名截止)
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姓名
性別
男
女
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Email
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行動電話
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出生月日
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日
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自殺者與您的關係？
(您如何稱呼自殺者，例如：父母、子女...)
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親友自殺死亡的時間
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親友自殺的方式
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聯絡人姓名
遇到緊急情況時可連絡的親戚、朋友
聯絡人關係
緊急連絡人電話
對團體的期待/疑問
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