投保用，務必填寫完整

例如:0921-xxxxxx

報名者未滿15歲需填寫；報名者如滿15歲，請填′無′

每人僅可勾選一項

補充說明

大會免責聲明： 1. 主辦單位(以下簡稱大會)已為每位報名者投保「公共意外責任險」(每一個人體傷或死亡新台幣300萬元、但自付金額須達2000元以上，保險公司始理賠)。 2.活動場地範圍之外任何個人因素造成之受傷、財物損失或死亡皆不得向指導單位、大會及承辦單位要求任何形式之賠償。報名者可依個人請依需求自行加保。 3.如有未盡事宜一切遵照大會之規定。

活動主辦單位保有修改、變更或終止活動之權利。我已詳閱活動內容並清楚參加活動之規則，能遵守並同意主辦單位相關規範。