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子穠園教室2020寒假營隊報名表
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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家長EMAIL
聯絡人行動電話
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年級
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就讀學校
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報名梯次
第一, 三, 四梯次已額滿，如欲報名，請電洽主辦單位詢問是否有名額釋出
第二梯次 1/30－1/31 小小卓別林－默劇藝術入門
至少勾選1項
※
主要聯絡人 (請註記關係，如:爸爸或媽媽)
出生年月日 (如:101年4月4日)
此資料為保險用
身分證字號
此資料為保險用，亦可於報到時另行提供
第二聯絡人 (請標註關係，如爺爺或奶奶))
第二聯絡人電話
團報資料
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