臺南市政府衛生局108年度戒菸衛教師高階充能訓練（11/23新營區東興辦公室）-BeClass報名表格2019-11-23

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ Email

※ 持有醫事證書

本場次僅開放本市高階戒菸衛教師報名

※ 專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 戒菸衛教師高階證書字號

請填寫完整，如：台護戒衛字第000000號

未填則視同資料不全，無法取得報名資格

※ 高階證書到期日

請依範例填寫民國年月日，例：1081123

未填視同資料不全，無法取得報名資格

※ 戒菸衛教師高階證書

此為判斷證書是否仍在效期內，未上傳視同資料不全，無法取得報名資格

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔

※ 職稱

※ 服務機構全銜

如：奇美醫療財團法人柳營奇美醫院

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整

服務單位

科、室、處、中心…等

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：′李′欣妤，姓氏為′李′，輸入LI請全大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：李′欣妤′，姓名為′欣妤′，輸入HSIN-YU請全大寫

※ 性別

男
女

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

※ 工作縣市

※ 工作場域

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

※ 備註

本課程需2次簽到退與完成滿意度填答，請準時出席並完成課程

如有相關問題，請寄Email：D00016@tncghb.gov.tw，或電洽06-6357716＃246李小姐

※ 臨床實務上遭遇困難？

請填寫臨床戒菸衛教諮詢上有何困難

課程中老師和大家可一起討論尋求解答辦法

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)