2020 當飛魚遇上拼板舟—蘭嶼部落教學(第一梯次，輔大選課學生報名專用)-BeClass報名表格2020-03-28

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 宗教信仰

※ 地址

※ 飲食需求

吃素者，請填蛋奶素或全素

葷
素
其它：

※ 徒步環島紀念衫型號

紀念衫，每人一件。請登記你的size，好預作準備。如欲加購，每件590元。

匯款銀行帳戶末五碼

請於報名後三天至銀行或郵局匯款，匯完後，補登匯款帳戶末五碼，以完成報名手續

身分證件號碼

此欄位，專為非本國籍人士使用。本國籍人士，請填寫身分證欄位即可

保險受益人

請自行填寫保險受益人，未填寫者，一律以法定受益人投保之

※ 蘭嶼住宿

散客選此房型，若因人數不足，改住雙人或單人住宿，因此升級衍生之房價自付。

代購火車票

若需代購火車票者，請填寫欲搭乘車次日期及票種。

台東代訂民宿

個體戶，可委請主辦單位代安排室友。若人數不足，所衍生費用，由住宿者分擔。

二人房 (雙人同行適用，每人700元)
四人房 (四人同行適用，每人500元)
其他

※ 船票

凡購買優惠票者，要記得攜帶證件待驗。

※ 選課學生身分

選是者，請在其他欄內填寫課程的名稱

是
否
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)