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第五期實踐家中橫徒步挑戰賽
(2019-12-03)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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行動電話
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市話
(
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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出生年月日
護照號/入台證
※
EMAIL
※
Line ID
※
出生地
台灣
大陸
馬來西亞
新加坡
香港
其它：
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公司名稱
※
職稱
※
飲食習慣
葷食
蛋奶素
全素
※
原始購買人(付費者姓名)
同行家人姓名/關係：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
※
個人疾病史
至少勾選1項
心臟病
糖尿病
腎臟病
血友病
蠶豆病
肺結核
氣喘
肝炎(A.B.C.D)
癲癇
腦炎
疝氣
過敏
無
其它：
※
衣服尺寸
S
M
L
XL
XXL
※
興趣愛好
跑步
爬山
潛水
徒步
打球
騎自行車
無
其它：
※
每周運動次數
※
寫給路上的自己
※
付款方式
已付款者請選擇其他，並註明付款人，以利核對，謝謝。
現金
匯款
信用卡
其它：
收據抬頭
信用卡號
信用卡有效日期(月/年)
信用卡末三碼
匯款資訊
戶名：財團法人花蓮縣播種者文化藝術基金會
ATM匯款代號：216(花蓮二信)富國分社
匯款帳號：060-001-00012365
2.確認後請於三日內匯款，並請務必來電告知(03-8576262＃10)帳號後五碼，感恩。
匯款後五碼
如採用匯款方式，請填寫匯款帳號後五碼，謝謝－
團報資料
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(依據人數計費：每人
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