2019年頸痛疾患診治之臨床決策研討會-BeClass報名表格2019-11-09

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ Email

市話

() #

公司名稱

職稱

※ 參與場次

2019/11/09(六) (總量 165)

2019/11/09-10(六-日) (總量 27、外加候補5)

※ 身份別

非物理治療學會會員(請附執業執照)
物理治療學會會員(請附會員證明文件)
台大教師、台大學生、物理治療學系所學生(請附教師證/學生證)

※ 身份證明文件

物理治療師請附上執業執照；物理治療學會會員請附上會員證明文件；台大教師、台大學生、物理治療系所學生請附上教師證或學生證。

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 發票開立

三聯式發票請於其他欄位備註「統編」及「抬頭」。

二聯式個人發票
其它：

※ 轉帳後五碼

請填入轉帳帳號後五碼或臨櫃匯款名稱

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)