新竹市108年度臺灣女孩日系列活動密室逃脫活動「Evian’s dirty secret 」-BeClass報名表格2019-10-03

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 行動電話

市話

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15：30-17：10(個別報名場次)

此場次為個別報名場次，找不到五人一起組隊嗎?沒關係，此處登記報名主辦單位幫你組隊參加

10/3(四)15：30-17：10 (總量 25、外加候補5)

》報名期間 2019-09-25 09:00 至 2019-10-02 23:30

17：30-19：10(自行組隊場次)

為自行組隊參加，若你找到五人共玩請在此處報名

10/3(四)17：30-19：10 (總量 3、外加候補1)

17：30-19：10(個別報名場次)：

為個別報名，找不到五人一起組隊沒關係，此處登記報名主辦單位幫你組隊參加

10/3(四)17：30-19：10 (總量 11)

19：30-21：10(自行組隊場次)

為自行組隊參加，若你找到五人共玩請在此處報名

10/3(四)19：30-21：10 (總量 3、外加候補1)

》報名期間 2019-09-23 09:00 至 2019-10-02 23:30

19：30-21：10(個別報名場次)：

為個別報名，找不到五人一起組隊沒關係，此處登記報名主辦單位幫你組隊參加

10/3(四)19：30-21：10 (總量 10、外加候補2)

》報名期間 2019-09-23 09:00 至 2019-10-02 23:30

(自行組隊場次)17：30及19：30場次請輸入四名隊友詳細資料

【自行組隊場次】請填寫四名隊友姓名及出生年月日

個人基本資料為活動保險使用，請填寫正確資料

※ 此活動「未成年」需監護人簽立同意書，是否已了解？

報名時請一併將同意書回傳給主辦單位。活動當天請攜帶同意書正本。(傳真：03-5352521，E-mail：010150@ems.hccg.gov.tw。活動承辦人：姜小姐)。同意書下載：https://s.yam.com/qn6Wf

了解，我已成年滿20歲
我未滿20歲，我會請監護人簽立同意書。

是否有1-6歲小孩需臨托？

臨托地點為：新竹市婦女館(新竹市中央路241號8樓)

請於活動前半小時至臨托報到

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)