臺中市赤子心108年冬季ADHD教養知能系列課程(11/09、11/24)-BeClass報名表格2019-11-24

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

出生年次

行動電話

市話

() #

地址

※ 身分別

ADHD家長
對ADHD相關知能有興趣之民眾
大ADHD孩子
專業人員，例如治療師

※ 報名場次-親師講座

09/21-親師講座-林志堅醫師
11/09-親師講座-林玲華理事長
11/24-親師講座-王意中心理師
不參加

至少勾選1項、最多勾選3項

※ 報名場次-讀書會(免費)：

11/02-情緒控管及親子溝通-陳怡娟理事
不參加

※ 收費標準

會員資料於活動當天填寫兒童EQ營當日收費

有效會員:免費(讀書會及親師講座)
無效會員(年費):1000元
非會員參加親師講座- 11/09:200元
非會員參加親師講座- 11/24:200元
非會員參加讀書會:11/02:免費
非會員(欲加入會員-入會費及年費):2000元

至少勾選1項、最多勾選3項

※ 報名兒童托育-兒童EQ營(人數限制20人)：

是
否

報名兒童人數

1
2
3
4
5

兒童基本資料-姓名、性別、年齡

為瞭解托育兒童情況，請有報名托育兒童的家長，煩請填寫相關資料，以利課程安排

XXX 男 13 XXX 女 14

您期望透過講座或讀書會得到什麼資訊

請以條列式方式記錄相關問題

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)