108年物理科、化學科素養評量命題工作坊-BeClass報名表格2019-09-27

※ 服務單位

※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 身分證字號

※ 參加身份類別

為方便統計相關人數，請依參加身份類別選取，一般教師參加研習，請勾選學員。

大考中心（指導教授、研究員） (總量 15)

協作教師（物理科） (總量 10)

協作教師（化學科） (總量 10)

學員（物理科教師） (總量 30)

學員（化學科教師） (總量 30)

工作人員 (總量 10)

※ 膳食

葷
素

※ 住宿需求（代訂價格為1600-1800元）

出差地點距離機關所在地六十公里以上，且有住宿事實者，得檢據覈實報支住宿費。

不需住宿（服務單位距離臺中一中未達60公里）自行處理代訂住宿可核銷1600元（請一併複選其他，並填入貴校統一編號）代訂住宿可核銷1800元（請一併複選其他，並填入貴校統一編號）其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 戶籍地址

領取徵題費，報稅使用。

※ 匯款帳號

請先填寫郵局或是銀行分行名稱，再填寫帳號

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)