臺南市政府衛生局108年戒菸衛教人員核心實體課程（1080928新營區東興辦公室五樓大禮堂）-BeClass報名表格2019-09-28

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ Email

※ 是否受過舊制初階訓練且領有三年內初階證書

若已受過舊制初階訓練者且證書效期仍在三年內(依證書日期)，請依配套課程完成核心線上課程，並上傳完訓畫面與初階證書

是
否

※ 醫事人員戒菸服務訓練系統線上課程完訓畫面

畫面需包含姓名與身份證字號、積分統計、積分紀錄明細，線上積分需已取得14積分；已領有舊制初階證書且效期仍在三年內，除上述資料外，需加附初階證書畫面

檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：Word檔

※ 持有醫事證書

本場次開放所有醫事人員報名

※ 專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 職稱

※ 工作縣市

本課程提供臺南市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補

※ 服務機構全銜

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整，例：奇美醫療財團法人佳里奇美醫院

服務單位

科、室、處、中心…等

※ 醫事機構代碼

請正確填寫，以利後續匯入系統整合使用

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：′李′欣妤，姓氏為′李′，輸入LI請全大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：李′欣妤′，姓名為′欣妤′，輸入HSIN-YU請全大寫

※ 性別

男
女

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

※ 工作場域

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

備註

本課程需2次簽到退與完成前後測、滿意度填答，後測需達70分以上，請準時出席並完成課程

如有相關問題，請寄Email：hp83@tncghb.gov.tw，或電洽06-6357716＃246李小姐

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)