108年原住民族文化人才培力班(增開課程)-BeClass報名表格2019-11-16

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 地址

※ 任職單位

※ 職稱

※ EMAIL

※ 族別(原住民族身份方可報名)

※ 報名區域

11/2(六)-11/3(日)北區1:宜蘭(國立宜蘭大學 ) (總量 16)

11/14(四)-11/15(五)-11/16(六)北區2:新北(汐止區部落文化健康站) (總量 3)

11/9(六)-11/10(日)中區:苗栗(馥藝金鬱金香酒店) (總量 16)

11/4(一)-11/5(二)南區:屏東(牡丹鄉公所) (總量 6、外加候補1)

11/9(六)-11/10(日)花蓮:花蓮(吉安鄉文物館) (總量 17)

11/12(二)-11/13(三)台東:蘭嶼(蘭嶼鄉公所) (總量 16)

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※ 緊急聯絡人(姓名、電話)

姓名、電話

※ 飲食習慣

若有不吃豬肉、牛肉、半素食、全素食需在其他備註

葷食素食其它：

※ 單位發展面向

限定勾選2項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)